Im Jahr 2020 erhielten zwei Wissenschaftler den Nobelpreis für die Entdeckung der Genschere CRISPR/Cas9 als Werkzeug zur Genbearbeitung. Im September 2024 wurde erstmals eine Gentherapie basierend auf der Crispr/Cas9 Technologie von Swissmedic zugelassen. Es wird erwartet, dass durch diese neue Technologie bestimmte seltene genetische Erkrankungen geheilt werden können. Seit der Zulassung könnten somit in der Schweiz Patientinnen und Patienten, die unter den schweren Blutkrankheiten Sichelzellkrankheit und Beta-Thalassämie leiden, behandelt werden. Verzögert werden die Behandlungen dadurch, dass in den Verhandlungen mit Tarifpartnern bisher keine Vergütungslösung gefunden werden konnte. Der Bundesrat wird daher um die Beantwortung der folgenden Fragen gebeten:
- Wie beurteilt der Bundesrat die Gefahr, dass bei Vergütungsverhandlungen keine Gesamtkostenperspektive berücksichtigt wird, sondern der Aspekt der direkten medizinischen Kosten im Vordergrund steht und somit der Patientennutzen und lebenslange positive Auswirkungen einer möglichen Heilung auf die Sozialversicherung insgesamt zu wenig berücksichtigt werden?
- Welche Massnahmen ergreift der Bundesrat, damit rasch praktikable Vergütungslösungen, für von Swissmedic zugelassene Technologien, gefunden werden?
- Wie stellt der Bundesrat sicher, dass das enorme Potenzial solcher neuartigen, innovativen Therapien, beispielsweise durch die Verhinderung von Invalidität und Rückkehr in den Arbeitsalltag der Betroffenen, in der Schweiz ausgeschöpft werden kann?
- Was macht der Bundesrat, um die Gleichbehandlung für Patientinnen und Patienten mit seltenen Blutkrankheiten sicherzustellen, damit sie wie andere, von schweren Krankheiten Betroffene, zeitnahen Zugang zu der für sie am besten geeigneten, wirksamsten Therapie haben?
Antwort des Bundesrates:
1. und 3. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt nach Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Kosten für medizinische Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden. Die Beurteilung der WZW-Kriterien erfolgt einheitlich und gemäss international etablierten wissenschaftlichen Standards. In der Verwaltungsverordnung vom 31. März 2022 «Operationalisierung der Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung» (www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen) wurde das Vorgehen diesbezüglich generell festgehalten.
Wie der Bundesrat bereits in seiner Antwort auf das Postulat 25.3128 Balmer «WZW-Kriterien richtig umgesetzt?» darlegte, werden der gesamtgesellschaftliche Nutzen, sowie indirekte Kosten (z.B. eine allfällige Verringerung der Arbeitsunfähigkeit oder von Invalidität) bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit angemessen berücksichtigt. Beim Kriterium der Wirtschaftlichkeit werden jedoch nur direkte Kosten und Wirkungen für die Patientinnen und Patienten einbezogen. Würde man darüber hinaus weiteren gesellschaftlichen Nutzen über die Krankenversicherungsprämien finanzieren, entstünde ein Ungleichgewicht zulasten der Prämienzahlenden. Zudem würde eine mehrfache Berücksichtigung überlappender Kriterien (z.B. der Arbeitsfähigkeit und der Invalidität) den Nutzen von Leistungen überschätzen, was sich für die OKP kostensteigernd auswirken dürfte.
2. und 4. Wie der Bundesrat in seinen Antworten auf die Interpellationen 22.4314 Müller Damian «Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Schweizer Gesundheitsversorgung» und 20.3628 Gapany «Gesundheit. Vergütungsmodell auf der Grundlage des Therapieerfolgs» dargelegt hat, haben Patientinnen und Patienten in der Schweiz einen sehr guten und raschen Zugang zu neuen lebenswichtigen und innovativen Therapien. So besteht aufgrund des Vertrauensprinzips bei den ärztlichen Leistungen kein abschliessender Leistungskatalog, der die Einführung von Innovationen behindern würde. Nur umstrittene Leistungen werden geprüft und deren Leistungspflicht vom Eidgenössischen Departement des Innern festgelegt.
Im KVG gilt weiter das Prinzip der Tarifautonomie, wonach die Tarife und Preise durch Vereinbarung zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern unter Berücksichtigung der WZW-Kriterien festgelegt werden.
Für die Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der stationären Tarifstrukturen ist die SwissDRG AG zuständig. Die stationäre Behandlung ist grundsätzlich mittels Fallpauschalen abzugelten. In der Fallpauschale sind die Kosten für Operationen, Therapien, Pflege sowie der Aufenthalt während der stationären Behandlung enthalten. Die Kosten für Geräte, Materialien (inkl. Implantate und Prothesen), Arzneimittel im Zusammenhang mit der Behandlung sind ebenfalls in der Fallpauschale inbegriffen und können nicht zusätzlich geltend gemacht werden. Ausnahme bilden im stationären Bereich die definierten Zusatzentgelte.
Beantragen die Zulassungsinhaberinnen eines Arzneimittels eine Aufnahme auf die Spezialitätenliste, kann diese potenziell rasch erfolgen, wobei hohe Preisforderungen zu Verzögerungen führen können.
Auch die Tarifpartner sind angehalten, die Preisforderungen der Pharmaunternehmen und Kostenfolgen für die OKP vertieft zu prüfen. Es ist nicht Aufgabe des Bundesrates, die laufenden Tarifverhandlungen der Tarifpartner zu bewerten oder in diese Verhandlungen einzugreifen. Es liegt in der Verantwortung aller Akteure, sich für ein qualitativ hochstehendes und finanziell tragbares Gesundheitssystem zu engagieren.